2020年2月4日，神華國能寧夏煤電公司（以下簡稱寧夏鴛鴦湖電廠）在機組停備消缺工作中，發生一起人身傷亡事故,造成外委單位1人死亡，目前，事故正在調查中。現將初步掌握的情況通報如下：

一、事故簡況

1.寧夏鴛鴦湖電廠#2機組停備消缺，外委單位某某項目部承擔制粉系統風道補漏消缺工作。

2.2月2日，當值值長因#2爐B磨一次風道熱風調節擋板在遠方（DCS)最大只可開至37%,不符合工作票中擋板全開的要求，未簽發“#2爐13.7m熱風道漏點補焊”工作票。

3.2月3日9時許，熱工外委維護人員配合工作負責人馬某（死者）現場對該調節擋板進行重新定位，將實際開度為16.33%的調節擋板定位成全開狀態，此時執行器平衡閥處于“AUTO”位置（即氣缸平衡閥未開啟狀態）。定位完成后，馬某又手動操作開大了熱風擋板，并告知運行人員該調節擋板已全開，運行人員在DCS上確認#2爐B磨熱風調節擋板開度為100%，隨即簽發了該工作票。

4.2月4日14時，馬某帶領工作人員何某和田某進入現場開展工作，16時45分，何某和田某在#2爐B磨一次風聯絡風道內作業，馬某進入一次風道查看漏點，16時48分左右，何某聽到馬某呼救，發現馬某頭部卡在#2爐B磨煤機風道熱風調節擋板上部，立即上前施救，未能扳動調節擋板，隨即呼叫人員組織施救，18時30分，傷者經搶救無效死亡。

二、暴露的問題和相關要求

從初步掌握的情況看，該事故暴露出寧夏鴛鴦湖電廠外委作業人員安全意識不強、責任落實不到位，未認真履行工作票制度，技術技能培訓不到位，檢修作業危險辨識、風險評估不全面等問題。為吸取事故教訓，防范類似事故發生，現提出以下要求：

1.要嚴格落實工作票制度。一是所有檢修和消缺工作，都應嚴格按照規定使用工作票，嚴禁無票作業和以“大票”替代“小票”作業；二是危險辨識、風險評估應齊全、嚴謹、不漏項，票面安全措施必須全部執行到位，經檢查無誤后，方可開工；三是工作許可人應與工作負責人共同確認安全措施后，方可辦理許可手續；四是嚴肅安全生產紀律，檢修人員未經運行人員許可，嚴禁私自操作非檢修設備。

2.要強化有限空間等危險作業安全管理，進一步完善有關涉及氣動、電動操作閥門系統檢修工作的安全技術措施。一是有限空間等危險作業必須編制專門的安全技術組織措施及施工方案，技術負責人必須對措施和方案進行評估審核；二是檢修工作中需要將氣動、電動操作閥門當作安全措施使用時，氣動、電動閥門操作機構必須實行“三斷”，即斷電、斷氣、斷操作信號，并將操作機構進行位置鎖定，防止檢修過程中閥門位置突然變化，造成安全措施失效。

3.要強化對外委單位的安全管理。一是要梳理完善外委單位檢修作業審批、許可及監護工作管理流程，強化各生產崗位安全職責有效落實；二是遇有兩個以上外委單位在同一個業務區域進行作業的，業主方必須統一協調，簽訂多方安全管理協議，約定現場異常的處理程序；三是業主方管理人員應統一安排、協調和指揮現場作業中遇到的問題，現場異常的處理必須嚴格執行規程和制度，非業主方單位不得私自協商，脫離監管，不得違規整定、違規操作和盲目蠻干。

4.要加強安全生產技術、技能培訓和事故案例警示教育，并將外委單位一并納入，嚴防類似事故再次發生。一是創新培訓方式、豐富培訓內容，有針對性的加強各崗位安全生產技術、技能培訓；二是立即對生產員工和外來人員開展警示教育，并就本次事故暴露的問題，舉一反三，組織安全檢查和隱患排查,及時整改，確保現場作業安全；三是進一步開展“兩票”專項培訓和督促檢查工作，確保“兩票三制”剛性執行。

（國家能源局西北監管局綜合處2020年2月19日印發）