2019年03月20日，遼寧某熱電發生了一起2號機組爐膛負壓低保護動作停機事件，現將本次事件的經過、原因分析、暴露問題、防范措施、責任認定及考核情況進行報告。

一、設備概況

遼寧某熱電公司2號機組為350MW超臨界燃煤機組，鍋爐采用哈爾濱鍋爐廠有限責任公司生產的HG-1116/25.4-HM2超臨界直流爐，四角切圓燃燒方式、一次中間再熱、單爐膛平衡通風、固態排渣、緊身封閉、全鋼構架的π型爐。汽輪機采用北京北重汽輪電機有限責任公司生產的型號為NC350-24.2/0.4/566/566超臨界、一次中間再熱、單軸、雙缸雙排汽、雙抽供熱、濕冷凝汽式機組。發電機采用北京北重汽輪電機有限責任公司生產的型號為T255-460/350型汽輪發電機。

二、事件經過

（一）事件前運行方式

2019年3月20日，外界環境溫度在13℃，按供熱要求，保持熱網供水溫度72℃，回水溫度45℃。1號機組帶供暖，AGC投入，負荷188MW，供熱抽汽量120t/h，兩臺熱網加熱器運行。2號機組純凝方式運行， AGC投入，負荷186MW，主/再熱汽溫546℃/555℃，主/再熱汽壓14.66MPa/2.03MPa，給水流量570t/h；真空-93.56kPa；A、C、D磨運行，B、E磨備用；總煤量116t/h；A、B汽泵運行；A、B引風機，A、B送風機，A、B一次風機運行，A、B引風機動葉開度32%，兩臺機組運行穩定。

 (二)事件經過及故障處理情況

2019年3月20日針對近期2號機組爐膛負壓自動調節品質差，穩態時在-300Pa～200Pa之間擺動的情況，生產技術部熱控專責叢某某要求檢修部熱控專責盛某某安排班組對爐膛負壓自動調節回路進行檢查。檢修部熱控專責盛某某布置熱控二班辦理熱工檢修工作票。檢修工作負責人為王某某，工作人員劉某某，開工允許時間為13點40分。

13點40分，檢修人員王某某、劉某某，運行人員趙星波去2#爐引風機室進行設備檢查確認就地無問題后返回工程師站。

13點55分，王某某、劉某某回到主控室并通知盛某某。

14點00分，盛某某、叢某某共同到2號機組工程師站與王某某、劉某某共同進行邏輯檢查并確認邏輯及參數后，調取負壓調節參數歷史曲線進行查看分析。經過討論分析，為提高調節品質，需增加比例系數0.005。原積分時間為2500秒積分作用偏弱。盛某某告訴王某某修改參數時要在偏差小的時候進行修改避免擾動過大。

15點03分30秒，爐膛負壓-35 Pa,自動調節設定值為-27Pa，在負壓與設定值之間偏差較小的情況下王某某將比例系數由0.01修改為0.015，由工作人員劉某某進行監督，盛某某和叢某某在歷史站觀察調節曲線，修改后調節曲線靜態誤差在-150Pa-70Pa之間。于是決定修改積分參數加強積分作用，減少調節誤差。根據調節曲線確認將積分時間改為500秒。

15點09分22秒，爐膛負壓-26 Pa,設定值為-27Pa時王某某將積分時間由2500s修改為500s，劉某某監護，盛某某、叢某某仍在歷史站觀察曲線。

15點09分59秒，負壓降到-331Pa，隨后動葉執行器由38%關到25%；15點10分24秒負壓上升到640Pa動葉開度由25%開到54%；15點10分52秒，負壓下降到-2500 Pa。負壓保護開關動作，鍋爐MFT。機組跳閘。

2號機組停運期間，1號機組運行穩定，對外供暖未受影響。

三、原因分析

（一）直接原因

爐膛負壓自動PID參數修改幅度過大，未采取保護措施，造成引風機動葉過調導致爐膛負壓保護動作，鍋爐MFT,機組跳閘。

（二）間接原因

1. 熱工專業檢修人員技術水平低，在修改PID參數時，對調節系統輸出的影響分析判斷不足，未采取保護措施。

2. 專業管理人員對工作不嚴謹，存在自信麻痹思想，對操作過程存在的風險未能進行全面分析辨識預判。

3. 在調整PID參數時，未通知運行人員，致使運行人員未能重點關注風機運行狀態，導致運行風機動葉發生變化時未能及時發現并干預調整，最終導致負壓大幅變化，鍋爐MFT。

（三）管理原因

1. 生產工作人員對工作要求不嚴謹，技術水平較低，發現問題后未能預想到可能會對機組運行產生影響，未及時向生產領導進行匯報。在工作中存在麻痹思想，過程管控不到位。

2. 對上級公司下發的防止機組非停通報學習不認真走過場，未能真正吸取教訓、舉一反三。檢修人員對制定防止機組非停措施領會不深，貫徹不嚴格，具體措施不全面，對所有可能引起機組非停的因素排查不到位，對可能引發主保護動作的工作未全覆蓋制訂預控措施。

3. 落實各級人員安全生產責任制執行不到位，存在管理死角，學習文件多，檢查落實少，員工安全意識淡薄，習慣性違章作業、違章指揮現象沒有杜絕，沒有建立起各級人員安全工作的到位標準和規范的工作流程，在員工頭腦中沒有形成進入生產現場即是第一安全責任人的安全思想意識。

四、暴露問題

1. 作業人員對邏輯保護檢查工作防范措施和事故預想不充分、不到位，在最小動態偏差的情況下對自動參數進行了較大幅度的調整，未考慮到偏差增大對調節器輸出的影響，造成引風機動葉開度增大。

2. 在缺陷處理及邏輯參數修改過程中，修改熱控保護邏輯回路未履行申請、審核、批準程序，擅自擴大工作范圍，習慣性違章作業、違章指揮現象嚴重，暴露出企業安全生產管理工作不扎實，流于形式。

3.工作票執行不嚴格、不嚴肅，安全措施簡單，危險點分析不全、辨識不清、危險點預控措施針對性不強，實際工作超出工作票填寫內容，在檢查過程中發現調節輸出較弱的情況下未與運行人員溝通就對參數進行了修改，使運行人員反應不及時。

4. 熱工專業檢修人員技術單一，對熱力系統特性掌握不全面，對PID參數修改造成的影響判斷不足。

5. 專業技術人員現場管理、操作過程管控不到位，風險辨識能力不足。

6.運行人員預控措施不到位，在熱工辦理工作票進入工程師站后未對鍋爐風煙系統進行重點監視。

7. 在日常檢修中對供熱機組自動調節參數整定工作重視不夠，缺少相關培訓。

五、整改措施

1.嚴格落實公司防控非停工作要求。對可能危及機組安全的消缺、非降等及時報告，對重大消缺、重要操作，編制安全技術措施，經過生產廠長或總工程師審批后方可實施，并向上級公司報備。

2.對重要設備消缺、重大操作提高審批、監護級別，做好危險點辨識，落實預控措施。如果在操作過程中出現異常，立即停止繼續操作，恢復系統，確保安全。生產各級專業管理人員加強現場監督指導工作，嚴抓兩票管理及履職情況，落實安全責任。

3.加強熱控、電氣專業隱患排查，重點排查觸發主保護或影響主要輔機安全運行的保護邏輯正確性等。專業人員在修改自動調節回路參數前，必須做好防范措施后，將相應自動調節切至“手動”，再進行修改。

4.熱控人員在參數修改完畢，進行試投前，將自動調節輸出進行限幅設置后投入自動，并交代運行人員密切監視參數變化情況，發現異常立即解除自動，防止發生系統擾動。

5. 嚴格熱控自動及保護相關制度的執行，進一步規范熱控檢修維護工作流程。

6. 切實抓好專業培訓工作，補齊技術短板，做好事故預想，提高對突發事件的應急處置能力。

7.加大兩票三制執行的監督檢查和考核力度，杜絕無票作業。

8.全廠各部門結合本次事件暴露的問題立即開展自查自糾，發現問題立即整改，消除各生產環節存在的安全隱患。

六、責任認定及考核

（一）責任認定

依據遼寧某熱電公司《生產安全事件管理標準》，認定本次事件為設備一類障礙，責任單位為檢修部。

（二）考核

依據遼寧某熱電公司《安全管理獎懲辦法》，按設備一類障礙事故對責任單位、管理部門相關責任人進行考核。

1. 對責任單位的考核

對責任單位檢修部考核10500元。

2. 對相關責任人的考核

（1）檢修部熱控專責盛某某，對此項工作布置后在監督及專業把關上不到位，違章指揮，對本次事件的發生負主要責任，考核5000元，待崗一個月。

（2）生產技術部熱控專責叢某某，對此項工作布置后在監督執行及專業把關不到位，違章指揮，對本次事件的發生負主要責任，考核5000元，待崗一個月。

（3）檢修部熱控檢修班工作負責人王某某，未認真履行工作負責人職責，在進行參數修改前未告知運行人員，對修改自動參數所能引起的系統變化未分析到位，也未能采取有效措施，對本次事件負次要責任，考核3000元。

（4）檢修部熱控檢修班工作成員劉某某作為工作組成員未能對此項工作做出判斷并進行監督提醒，負次要責任，考核2000元。

（5）檢修部安全培訓專責蔡某某日常安全培訓工作不到位，負安全管理責任，考核3000元。

（6）檢修部副主任閆某某，對工作票工作范圍及危險點辨識審核把關不嚴，日常對專業技術風險分析研究不到位，對檢修人員技術培訓重視不夠，對部門內部重大操作到位管理不到位，考核3000元。

（7）檢修部主任趙某某，作為部門安全生產第一責任人，對部門內部管理不到位，對本次事件負領導責任，考核2000元。

（8）檢修部黨支部書記王某某，按照“一崗雙責、黨政同責、失職追責”的要求，對部門內部管理不到位，對本次事件負領導責任，考核2000元。

（9）生產技術部主任盧某某，在此次非停事件中生產工作管理不到位，負管理責任，考核2000元。

（10）發電部運行四值二號機機長趙某某對本次工作可能存在的風險預控不到位，考核500元。

（11）發電部運行四值值長唐某某對本次工作可能存在的風險辨識不到位，考核300元。

（12）發電部主任李某某在此次非停事件中，生產管理不到位，考核300元。

（13）發電部支部書記趙某某，按照“一崗雙責、黨政同責、失職追責”的原則，負管理責任，扣罰300元。

以上考核內容在4月份公司月度績效考核中兌現。

3. 依據《股份有限公司電力安全環保獎勵基金管理辦法（試行）》第2.2.5條“供熱機組在供熱期發生非停”，屬加重考核事件，對廠級領導及全廠其他人員考核如下：

（1）總經理考核12000元。

（2）黨委書記考核12000元。

（3）生產副總經理考核9600元。

（4）總工程師考核9600元。

（5）全廠人均考核1200元。

附件：、